六刻鐘 EBM 套餐

準備晨會或週會報告、深入瞭解某主題

與六分鐘套餐不同處在於

• 把問題更釐清，有時需要交代不同的 PICO 來涵蓋
• 需要完整交代文獻的年份與數量
• 查詢較多資料庫，適當引用臨床指引 (clinical practice guideline, CPG)

邊做邊學

• 完成整套 EBM 步驟，順便寫好本院的實證醫學臨床報告。

EBM 三部曲

1. ASK: 問好問題
   （文獻上找得到答案的問題)
   EBM 界專有名詞包括 Answerable question (PICO problem model)
2. SEARCH: 明確寫出搜尋策略
   （交代文獻的數量，讓別人或您日後可根據來搜尋新文獻
   EBM 界專有名詞包括 Systematic Review (交代 Database, Query keywords)
3. APPRAISAL & APPLY:
   根據您的問題與可用的資源，評估文獻的適用性
   （也要考慮如何以病家瞭解的語言描述 EBM 得到的結論）
   EBM 界專有名詞包括  Critical Appraisal (V: Value; I: Impact; P: applicability)

臨床問題模型

• P: patient, population
  這個病人或族群的年齡層、體質、疾病史、過去史
• I: intervention
  治療、診斷、預後、成本效益分析等，研究的主題
• C: comparison
  intervention A 與 B 比較、或與不做比較
• O: outcome 
  預後、或與目前問題有關的比較基準

進一步釐清，有時需要交代幾個 PICO

例如問不同 PICO 問題

• P1 - I1 - C1 - O1; P2 - I1 - C3 - O1

或者同時問不同的 Patients, Intervention 或 Outcome 比較

• P1 & P2 - I - C - O; 也有論者認為大部分可拆解更簡單的問題

有疑問時，上網查看看查不查得到文獻

• 來衡量 PICO 問得好不好，是不是 answerable questions

搜尋策略

1. 把 PICO 問題的各種細節，翻譯成適當的關鍵字，當成搜尋語句
2. 適當使用 AND, OR, "....." 讓搜尋結果限制到人類可讀的十至三十篇
3. 建議使用資訊技術協助搜尋

• 關鍵字轉換成 MeSH 醫學專業詞彙
• 適當的 PubMed 搜尋輔助工具與 MeSH 語法
  eg. PubMed Clinical Query 
  eg. [mh] = MeSH Heading; [dp] = date of publish;
  [jn] = journal name

範例：使用 PubMed 搜尋歷史(History)功能

• 連免費 PubMed 都提供了，還能不熟悉 EBM 嗎？
• 若註冊（當然免費）登入會有更多功能 ...
  

搜尋哪些資料庫 & 交代文獻年份

• 至少要交代 PubMed 有幾篇摘要
  依問題的文獻特性，例如某年前與某年後或某年度區間，各有多少文獻提到怎樣的主題演進
• 建議加上一至三項實證醫學資料庫的結果
  Oxford EBM Journal, ACP Journal Club ...
• 可特別說明「臨床指引」資料庫的查詢結果，交代哪些醫學會對怎樣的問題有共識
  Cochrane Library, NGC, NICE ...
• 請不要只交代「本院」有哪些全文期刊查到幾篇

完整交代文獻的年份與數量

• 臨床問題常見「文獻週期」存在

• • 例如 PubMed 共查到幾篇，但 1990 年後文獻量銳減或大增
  • 或者回顧文章在 1998 年大量出現，以後即只有幾篇新文獻，顯示問題已解決
• 文獻時間分佈不平均也有其他可能
• • 臨床觀念改變，需要不同的查詢用詞
    

適當引用臨床指引 (clinical practice guideline, CPG)

• 強調 CPG 有兩層次的意義

• • 直接提供問題解答，這次 EBM 研討的證據力很好
  • 可供間接參考，修正更深入思考模型，或釐清原先不清楚的關鍵字，把問題問更好 
    
• 臨床指引、教科書資訊，都有這個附加價值的用途
  

文獻評讀 (Critical Appraisal)

• 強調根據眼前問題及可用資源來評估 VIP 適用性
• 傳統 Level of Evidence 1 - 5 是通用的標準
  ref. Oxford EBM Center
• 學界有各種簡化的評讀標準，可依專科性質及問題特性選用

不同主題的證據力分級

• Oxford Center of EBM 的分級表，強調不同主題的研究有不一樣的分級標準。
• 
  

VIP 原則證據力分級

• 長庚余光輝醫師的 VIP 原則很清楚。

Validity - 實驗設計

• 實驗設計 eg. LOE of American Academy of Family Physician A - C, 再考量文獻實驗設計，參見六分鐘 EBM 方法
  

Impact - 樣本規模

• 強調樣本數

P: aPPlicability - 可應用在當前問題嗎

• 根據您所在醫療單位的資源考量，此文獻可解決當前問題的程度

您花多少時間完成這套 EBM 流程呢？

• 
• 若超過兩小時，建議您常練習「六分鐘 EBM 套餐」